Articulacion Temporomandibular ATM

Desde el punto de vista anatómico la articulación témporomandibular (ATM) se divide en tres tipos de componentes, las estructuras óseas, el disco articular y los medios de unión.


Anatomia de la ATM 
 




La disfunción de la ATM es una de las alteraciones más frecuentes de la mandíbula. Entre el 28 y el 86% de los adultos y adolescentes manifiestan uno o mas signos o síntomas clínicos de la enfermedad. Las mujeres muestran una mayor incidencia aunque se desconoce el motivo. 


Los síntomas de los tarstornos temporomandibulares son variados, pero generalmente los pacientes presentan dolores con irradiación del nervio trigémino, alteración en la traslación discocondilar (chasquido) e impotencia en apertura de la boca. 
Estos trastornos presentan dos origenes segun Alderman:

- Extracapsulares (psicosomáticas, iatrogénicas, traumáticas, dentales, infecciosas, óticas y neoplásicas)
- Intracapsulares (congénitas, infecciosas, artríticas, traumáticas, funcionales y neoplásicas)

Durante mucho tiempo se ha confiado en el examen radiológico simple o con tomografía lineal para este diagnóstico, proporcionando una visión únicamente ósea y de posición de la articulación. Posteriormente la artrografía permitió visualizar el disco interarticular y su movilidad.



Aplicacion de técnicas de diagnostico por imagen.

Las técnicas por imagen de la ATM son necesarias para complementar la información obtenida en la exploración clínica. 
El diagnóstico a través de técnicas por imágen se debe considerar en el caso de pacientes con historia de traumatismo, disfunción significativa, alteración de la movilidad, alteraciones sensitivas y motoras o cambios significativos en la oclusión.
No están indicadas en caso de ruidos articulares que no presenten otros signos o síntomas, o en el caso de niños y adolescentes antes de realizar el tratamiento ortodóncico. 




Proyección panorámica/Ortopantomografía. 

La calidad de imagen de la ATM es mala, debido a que se produce engrosamiento de los contornos y perspectiva distorcionada y oblicua de la articulación
En los cóndilos se pueden identificar cambios oseos como asimetrías, erosiones extensas, osteofitos o fracturas. 
No se pueden visualizar cambios oseos pequeños en la zona de la eminencia articular, y la superposición con la base del craneo y el arco cigomático hace que sólo se puedan apreciar cambios oseos importantes. 







Tomografía computarizada (TC).
Indicada cuando se requiere información de la forma tridimensional y de la estructura interna del componente oseo de la articulación. La TC produce imagenes digitales y los cortes pueden ser en un plano axial o coronal. Los datos recogidos en los dos planos se pueden manipular para generar imagenes en el plano sagital, también para producir imágenes tridimensionales. 
La TC no puede reproducir imágenes del disco articular. 
La TC está indicada para conocer la extensión de la anquilosis, las neoplasias, la afectación ósea de algunas artritis, las fracturas complejas y para valorar las complicaciones como las erosiones o el crecimiento ectópico de hueso en la fosa media craneal.









En la actualidad, gracias al desarrollo de otros métodos como la Resonancia Magnética Nuclear, se han podido identificar en forma directa a los componentes de partes blandas de dicha articulación, además de las estructuras óseas, lo que ha posibilitado comprender mejor la fisiopatogenia de las alteraciones de la ATM.

Siendo la resonancia magnetica el examen de eleccion para evaluar la ATM, lo que tambien da correlacion a los hallazgos clinicos.


La luxacion del disco articular es la mas frecuente y observaremos algunas:




A: boca cerrada. B: Boca intermedia. C: Mayor apertura y D: Maxima apertura
Luxacion anterior del disco sin reduccion (flecha), asociado a cambios degenerativos oseos en el condilo donde se observan osteofitosis marginal, esclerosis subcondral y rectificacion de la vertiente anterior.


A: Corte coronal normal ( disco sin latteralizacion en realcion al condilo- flecha), B: Corte sagital normal ( borde posterior del dico), C: condilo.secuencia T1 far Sat, boca cerrada.

Secuencia T1 Fat Sat Coronal: Luxacion lateral del disco (flecha)




Secuencia T1 Sagital: osteocondritis (flecha), con luxacion anterior del disco sin reduccion.




Secuencia T1 Sagital: Cambios morfologicos retrodiscales. Engrosamiento del ligamento retrodiscal (flecha)

SENO MAXILAR


El seno maxilar tiene forma de una pirámide, en la cual la base es la pared nasal, el vértice esta a nivel malar, la pared posterior es el borde alveolar que se relaciona con las piezas dentarias y el techo que se relaciona con la órbita. Esta revestido por una mucosa respiratoria( mucosecretor), es decir, por un epitelio pluriestratificado, ciliado, cilindrico, glandular que favorece la limpieza del seno. El orificio de drenaje esta a nivel del meato medio, el Ostium.

Funciónes :
-Disminuye el peso craneano
- Como caja de resonancia
- Distribuye fuerzas masticatorias
- Entibia el aire inspirado ( relativo)

Crece por neumatización, por efecto de la presión del aire, cuando hay pérdida de piezas dentarias, el seno se neumatiza hacia el reborde y no es posible poner implantes.



Es necesario realizar un examen radiografico en caso de:
- Sinusitis: Reacción inflamatoria de la mucosa del seno maxilar. Puede tener de dos tipos:

  1. Sinusitis maxilar odontogénica. Se estima que el 10-15% de los casos de sinusitis maxilar son de origen dentario. Estas suelen presentar una evolución subaguda o cronica y la infección de origen dentario llega a través del suelo antral.
  2. Sinusitis maxilar catarral suele ser aguda, de causa rigógea, a traves del ostium.
- Evaluacion de la exodoncia de las piezas antrales (premolares, primeros, segundos y terceros molares) +
- Cirugias del seno maxilar
- Cirugia para implantes
- quistes odontogenicos.
- Tumores.



Los senos maxilares pueden ser estudiandos a traves de :
- Radiografia panoramica u ortopantomografia
- Tomografia Axial Computarizada (TAC)
-Proyección de Waters
- RM



Diagnostico diferencial de las sinusitis odontógenas:

En la actualidad la tomografía computerizada y la resonancia nuclear magnética son las exploraciones fundamentales para la confirmación definitiva del proceso, así como para la realización de un correcto diagnóstico diferencial.
Al examen radiografico en necesario tener siempre presente los límites del seno (reborde infraorbitario, apófisis piramidal, etc)








La imagen muestra una proyeccion de Waters, muestra velamiento difuso del seno maxilar derecho y trasparencia normal del seno maxilar izquierdo.No se observan lesiones óseas y el tabique nasal no presenta desviaciones.
Por los hallazgos antes mencionados no es necesario efectuar otros estudios de imágenes
.








En esta imagen se ilustra proyección anteroposterior o de Caldwell, muestra velamiento difuso del seno frontal y de las celdillas etmoidales del lado derecho; hay también velamiento del seno maxilar del mismo lado, aunque esto último es menos evidente en esta proyección. En el lado izquierdo los senos paranasales son de transparencia normal, lo que es de utilidad para efecto comparativo.







Radiografia: sinusitis (flecha)

















TAC: muestra quiste en el seno maxilar derecho






PATOLOGIA Y DIAGNOSTICO


Displasia fibrosa:
La displasia fibrosa se extiende dentro o en las proximidades de cualquier seno paranasal. Puede provocar: asimetría facial, obstrucción nasal, compresión de la glándula pituitaria, pinzamientos de los nervios craneales y obliteración de los senos cuando el hueso displásico los ocupa. Puede desplazar la raíz de un diente.
Mas frecuente en niños y adultos jóvenes.
Características radiológicas:
- Se localiza  con mayor frecuencia en la zona posterior de los maxilares, en la periferia. No suele estar bien definida y tiende a mezclarse con el hueso que la rodea, manteniendo intacta la cortical externa, aunque puede desplazarla. El grado de radiopacidad depende del estadio de desarrollo y la cantidad relativa de hueso presente.
-En las radiografias intraorales las áreas radiopacas normalmente tienen una imagen característica en "vidrio esmerilado" o "piel de naranja".
- La displasia fibrosa puede reemplazar la mayor parte del seno y desplazar sus paredes, elevando el piso de la órbita y bloqueando las fosas nasales.




A) Imagen clínica de displasia fibrosa del hemimaxilar derecho en un niño de 11 años
B) Resonancia magnetica del mismo caso





IMPLANTES


Los implantes dentales son  prótesis que se ubican (implantan) en el hueso mandibular o maxilar creando una base sólida sobre la que se pueden efectuar tanto restauraciones de dientes individuales, como prótesis parciales o totales. Esta coneccion directa estructural y funcional entre hueso vivo y ordenado, y la superficie de un implante sometido a carga funcional es llamada OSTEOINTEGRACION.




Al momento de realizar la planificacion y tratamiento con implantes dentro de los requerimientos prequirurgicos y postquirurgico es necesario:
- Examen periapical completo, para evaluar el pronostico de los dientes remanentes.
- Radiografia panoramica
- Tomografia Axial computarizada (TAC), para analizar alto y ancho del hueso.
- Radiografias oclusales, para determinar la ubicacion y tamaño del conducto incisivo y conducto dentario inferior.

Estas nos ayudaran como examenes complementarios para hacer un acabado analisis de las estructuras vecinas , como calidad, cantidad y estado del hueso donde se ubicara el implante, relacion con las estructuras vecinas como Seno Maxilar y Conducto dentario Inferior.

(J. Engelman M. "Clinical Decision Making and treatmnet planning in osseointegration")


Ortopantomografias: Observamos implantes en molares, a la izquierda posicion inicial de ambos implantes y a la derecha el desplazamiento del implante que corresponde a la pieza 14(FDI).
















Tomografia Axial Computarizada: a la derecha TAC axial. cuerpo extraño en el seno maxilar y a la izquierda TAC coronal. Implante seno maxilar iquierdo
















(Abad Royo JM., Nogueras FlamariqueP.(2002) "Intrusion de implante en seno maxilar")


La imagenologia ha podido resolver casos que antes sin ella se descartaban rapidamente en el  caso del uso de implantes. De esta forma podemos observar luego de la cirugia la evolucion del hueso. Atravez de una densitometria por ejemplo se pueden detectar en forma de calirometria , grandes cambios de densidad que presentan los maxilares donde aqui apreciamoss claramente una gran densidad en color rojo al lado de otra muy baja en color verde.



En la densitometria porcentual de la izquierda generada, se aprecian diferentes densidades en un corte transverso de una tomografia y en la derecha se aprecia un hueso mucho mas poroso que en la figura de la izquierda , tiene menos densidad en color rojo que es la condensacion mayor, comparando con la escala central.

El hueso mas poroso a veces no tiene la estructura que se necesita ante grandes fuerzas implantarias cuando entran en oclusion, por lo que se debe tratar de reestablecer antes de la intervencion.

- En el siguiente caso se utilizo TAC, para observar pasos de regeneracion osea despues de la exodoncia de la pieza 1.7, donde existia un proceso antiguo que habia generado destruccion de tejido oseo a su alrededor y aqui se alertaba que era imposible la fijacion de un implante como primera instancia, lo que se identifico al curetear la cavidad luego de la exodoncia.





- Aqui podemos observar imagenes tomograficas donde se ven las corticales unidas imposibilitando toda colocacion de implantes.



- En la siguiente imagen  observamos la panorex de la tomografia y en la segunda imagen los cortes transversales donde se observa un seno expandido que dejó una altura ósea muy pobre para colocar implantes .






- Aqui podemos ver cortes transversales, donde se ve la falta total de reborde oseo





Si se desea hacer examenes antes durante y despues de cirugia ortognatica tambien la radiologia, juega un rol fundamental.

- En la siguiente imagen panoramica podemos ver un injerto en bloque, que consiste en  la obtencion de hueso de una zona donante y se ubica donde sea necesario. El hueso donante se sujeta en una zona receptora por medio de tornillos o placas de osteosintesis. tras unos 4 o 6 meses el hueso esta listo para colocar implantes.




- Si existe hueso en exeso. mediante la tecnica de lefort se puede adelantar y obtener una optima posicion para la ubicacion de implantes



- En casos de que se pierda hueso de forma localizada y se ha perdido altura y no grosor se puede evaluar la distraccion alveolar, se aumenta hueso en altura






 PAPERS


Valoración de la Distorsión Vertical de Radiografías Panorámicas Mandibulares

RADIOGRAPHIC DENTAL IMPLANTS RECOGNITION FOR GEOGRAPHIC EVALUATION IN HUMAN IDENTIFICATION

ENLACES







TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR (TDA)

La exploracion radiologica es escencial para valorar las secuelas de traumatismos. se estudia el desplazamiento y las fracturas de los dientes y de los huesos , ademas de localizar objetos extraños en los tejidos blandos. la radiologia ayuda a localizar y orientar las fracturas, también indica el grado de separacion o desplazamiento de los margenes. Asi también las radiografias de seguimiento evalúan la curacion despues de un golpe y la existencia de cambios a largo plazp producidas por el traumatismo.

Transmisión aguda de energía al diente y a las estructuras de soporte, y puede producir fractura y/o desplazamiento del diente.



En niños los TDA mas frecuentes son:




–Desplazamientos dentarios
–Luxaciones más frecuentes que fracturas dentarias
–Intrusión Más frecuente ( 35%)
–Menor frecuencia: fracturas coronarias y radiculares



En adultos con denticion permanente los mas frecuentes son:


–Fractura coronaria: lesión más frecuente ( 80-90%)
–50% aprox. Ángulo mesial incisivos
- 15% exposición pulpar
–Resalte aumentado y protrusión más riesgo

La OMS (1995) ha clasificado los traumatismos dentarios de la siguiente forma:



Injurias en los Tejidos Duros Dentarios y en la Pulpa:
-Infracción del Esmalte
-Fractura del Esmalte
-Fractura de Esmalte y Dentina
-Fractura Complicada de Corona



Injurias a los Tejidos Duros Dentarios, la Pulpa y el Proceso Alveolar
-Fractura Corono Radicular
-Fractura Radicular
-Fractura de la Pared Alveolar de la mandíbula o maxilar
-Fractura del Proceso Alveolar Mandibular o maxilar




Injurias a los Tejidos Periodontales


-Concusión (no se espera observar anomalia en la radiografia)
-Subluxación (no se espera encontrar anomalia en la radiografia)
-Luxación Extrusiva ( se observa bien en una radiografia oclusal)

-Luxación Lateral
-Luxación Intrusiva
-Avulsión



Injurias a la Encía o Mucosa Oral (las que no se observan radiograficamente)


-Laceración de la encía o mucosa oral
-Contusión de la encía o mucosa oral
-Abrasión de la encía o mucosa oral



De estas comentaremos solo las que podemos observar radiograficamente.




Fractura coronaria no complicada






Aqui podemos observar como se ve radiograficamente una fractura no complicada del esmalte, estas puden ser clasificadas en tres tipos segun su complejidad, en orden de izquierda a derecha en el esquema observamos: infraccion del esmalte, fractura del esmalte y fractura de esmalte y dentina.


Fractura Corono Radicular





Fractura Radicular
En una fractura radicular podemos encontar como hallazgo radiografico fractura tercio medio o apical, fracturas cervicales ( incisivos).




Intrusion



En la radiografia



-Cuando el ápice está desplazado hacia o a través de la tabla vestibular, el ápice puede visualizarse y el diente aparece más corto que el contralateral
-Cuando el ápice está desplazado hacia el germen permanente, el ápice no puede ser visualizado y el diente aparece elongado





Extrusion




En una radiografia periapical el espacio ligamento periodontal aumentado





Avulsion





El examen radiográfico es esencial para comprobar que el diente perdido no está intruído.












- Radiografia oclusal luego de uso de ferula   despues de una semana , donde se presentaba movilidad de la pieza 2.1


a los 15 dias se retiro la fibra de vidrio y la pieza presenta movilidad grado 1, tomandose una radiografia control.





toma de radiografia oclusal control al mes, donde no se observa patologia










Aqui podemos ver una fractura horizontal con interposicion de tejido de granulacion















Ensanchamiento del espacio peridontal producto de una concusion y mas abajo podemos observar que producto del mismo trauma se provocó la obliteracion de la camara pulpar y reabsorcion de la raíz tras el golpe



















En esta imagen los incisivos centrales superiores han sufrido una intrusion tras el traumatismo. se observan obliteracion de la lamina dura en la zona apical y la fractura del angulo incisal de ambos incisivos centrales.



Los incisivos centrales se han extruido despues de un traumatismo. se observa el incremento radiolucido de la zona apical del diente debido al aumento de la anchura del ELP y  a la inflamacion



En la primera imagen observamos una fractura reciente del incisivo central superior derecho y rarefaccion ósea de la zona apical del incisivo central izquierdo. en la figura inferior izquierda; una fractura curada con un discreto desplazamiento de los fragmentos y en la inferior derecha una fractura con una mayor distancia entre los fragmentos debida a la reabsorcion radicular





En la imagen de la izquierda podemos observar fracturas incisales que afectan a los incisivos centrales superiores y al incisivo lateral derecho. ademas hay una fractura radicular que afecta la porcion distal de la raiz del incisivo central derecho, se observa que no se puede observar la linea de fractura en la parte mesial de la raiz, a causa de que el plano de fractura no se encuentra alineado con el haz de rayos X. existe un evidente ensanchamiento del ELP en mesial . y a la derecha se observa dislocacion de los fragmentos radiculares.




Estas imagenes muestran una fractura alveolar que se extiende desde la parte distal de un canino inferior derecho (flechas) en direccion anterior hasta el alveolo.





(capitulo 27 . traumas dentales. C. White. Radiologia oral)