Articulacion Temporomandibular ATM

Desde el punto de vista anatómico la articulación témporomandibular (ATM) se divide en tres tipos de componentes, las estructuras óseas, el disco articular y los medios de unión.

Anatomia de la ATM 

 

La disfunción de la ATM es una de las alteraciones más frecuentes de la mandíbula. Entre el 28 y el 86% de los adultos y adolescentes manifiestan uno o mas signos o síntomas clínicos de la enfermedad. Las mujeres muestran una mayor incidencia aunque se desconoce el motivo. 

Los síntomas de los tarstornos temporomandibulares son variados, pero generalmente los pacientes presentan dolores con irradiación del nervio trigémino, alteración en la traslación discocondilar (chasquido) e impotencia en apertura de la boca. 

Estos trastornos presentan dos origenes segun Alderman:

- Extracapsulares (psicosomáticas, iatrogénicas, traumáticas, dentales, infecciosas, óticas y neoplásicas)
- Intracapsulares (congénitas, infecciosas, artríticas, traumáticas, funcionales y neoplásicas)

Durante mucho tiempo se ha confiado en el examen radiológico simple o con tomografía lineal para este diagnóstico, proporcionando una visión únicamente ósea y de posición de la articulación. Posteriormente la artrografía permitió visualizar el disco interarticular y su movilidad.

Aplicacion de técnicas de diagnostico por imagen.

Las técnicas por imagen de la ATM son necesarias para complementar la información obtenida en la exploración clínica. 

El diagnóstico a través de técnicas por imágen se debe considerar en el caso de pacientes con historia de traumatismo, disfunción significativa, alteración de la movilidad, alteraciones sensitivas y motoras o cambios significativos en la oclusión.

No están indicadas en caso de ruidos articulares que no presenten otros signos o síntomas, o en el caso de niños y adolescentes antes de realizar el tratamiento ortodóncico. 

Proyección panorámica/Ortopantomografía. 

La calidad de imagen de la ATM es mala, debido a que se produce engrosamiento de los contornos y perspectiva distorcionada y oblicua de la articulación

En los cóndilos se pueden identificar cambios oseos como asimetrías, erosiones extensas, osteofitos o fracturas. 

No se pueden visualizar cambios oseos pequeños en la zona de la eminencia articular, y la superposición con la base del craneo y el arco cigomático hace que sólo se puedan apreciar cambios oseos importantes. 

Tomografía computarizada (TC).

Indicada cuando se requiere información de la forma tridimensional y de la estructura interna del componente oseo de la articulación. La TC produce imagenes digitales y los cortes pueden ser en un plano axial o coronal. Los datos recogidos en los dos planos se pueden manipular para generar imagenes en el plano sagital, también para producir imágenes tridimensionales. 

La TC no puede reproducir imágenes del disco articular. 

La TC está indicada para conocer la extensión de la anquilosis, las neoplasias, la afectación ósea de algunas artritis, las fracturas complejas y para valorar las complicaciones como las erosiones o el crecimiento ectópico de hueso en la fosa media craneal.

En la actualidad, gracias al desarrollo de otros métodos como la Resonancia Magnética Nuclear, se han podido identificar en forma directa a los componentes de partes blandas de dicha articulación, además de las estructuras óseas, lo que ha posibilitado comprender mejor la fisiopatogenia de las alteraciones de la ATM.

Siendo la resonancia magnetica el examen de eleccion para evaluar la ATM, lo que tambien da correlacion a los hallazgos clinicos.

La luxacion del disco articular es la mas frecuente y observaremos algunas:

A: boca cerrada. B: Boca intermedia. C: Mayor apertura y D: Maxima apertura

Luxacion anterior del disco sin reduccion (flecha), asociado a cambios degenerativos oseos en el condilo donde se observan osteofitosis marginal, esclerosis subcondral y rectificacion de la vertiente anterior.

A: Corte coronal normal ( disco sin latteralizacion en realcion al condilo- flecha), B: Corte sagital normal ( borde posterior del dico), C: condilo.secuencia T1 far Sat, boca cerrada.

Secuencia T1 Fat Sat Coronal: Luxacion lateral del disco (flecha)

Secuencia T1 Sagital: osteocondritis (flecha), con luxacion anterior del disco sin reduccion.

Secuencia T1 Sagital: Cambios morfologicos retrodiscales. Engrosamiento del ligamento retrodiscal (flecha)

(Fuente: Marchegian S., Guzman R. , Marangoni A., Alvarez F., Surur A (2006). Resonancia Magnetica Nuclear en la valoracion de la luxacion discal en la ATM, condicionada por cambios degenerativos oseos)

ENLACES

WEB:  

http://trastornostemporomandibulares.blogspot.com/



PAPERS:

1. Funcional magnetic resonance imaging of TMJ disorder  
   
2. TemporomandibuolaJront Imaging 
3. The changes in TMJ disc position and configuration in early ortognathic treatment: a magnetic resonance imaging evaluation 
4. Defining the Normal TMJ: Closed, Partially open and Open Mouth MR imaging at asintomatic subjetc 
5. Magnetic Resonance Imaging on TMJ disc thickness in TDM patients
   

SENO MAXILAR

El seno maxilar tiene forma de una pirámide, en la cual la base es la pared nasal, el vértice esta a nivel malar, la pared posterior es el borde alveolar que se relaciona con las piezas dentarias y el techo que se relaciona con la órbita. Esta revestido por una mucosa respiratoria( mucosecretor), es decir, por un epitelio pluriestratificado, ciliado, cilindrico, glandular que favorece la limpieza del seno. El orificio de drenaje esta a nivel del meato medio, el Ostium.

Funciónes :
-Disminuye el peso craneano
- Como caja de resonancia
- Distribuye fuerzas masticatorias
- Entibia el aire inspirado ( relativo)

Crece por neumatización, por efecto de la presión del aire, cuando hay pérdida de piezas dentarias, el seno se neumatiza hacia el reborde y no es posible poner implantes.



Es necesario realizar un examen radiografico en caso de:
- Sinusitis: Reacción inflamatoria de la mucosa del seno maxilar. Puede tener de dos tipos:

1. Sinusitis maxilar odontogénica. Se estima que el 10-15% de los casos de sinusitis maxilar son de origen dentario. Estas suelen presentar una evolución subaguda o cronica y la infección de origen dentario llega a través del suelo antral.
2. Sinusitis maxilar catarral suele ser aguda, de causa rigógea, a traves del ostium.
   

- Evaluacion de la exodoncia de las piezas antrales (premolares, primeros, segundos y terceros molares) +
- Cirugias del seno maxilar
- Cirugia para implantes
- quistes odontogenicos.
- Tumores.

Los senos maxilares pueden ser estudiandos a traves de :
- Radiografia panoramica u ortopantomografia
- Tomografia Axial Computarizada (TAC)
-Proyección de Waters
- RM

Diagnostico diferencial de las sinusitis odontógenas:

En la actualidad la tomografía computerizada y la resonancia nuclear magnética son las exploraciones fundamentales para la confirmación definitiva del proceso, así como para la realización de un correcto diagnóstico diferencial.
Al examen radiografico en necesario tener siempre presente los límites del seno (reborde infraorbitario, apófisis piramidal, etc)

La imagen muestra una proyeccion de Waters, muestra velamiento difuso del seno maxilar derecho y trasparencia normal del seno maxilar izquierdo.No se observan lesiones óseas y el tabique nasal no presenta desviaciones.
Por los hallazgos antes mencionados no es necesario efectuar otros estudios de imágenes.

En esta imagen se ilustra proyección anteroposterior o de Caldwell, muestra velamiento difuso del seno frontal y de las celdillas etmoidales del lado derecho; hay también velamiento del seno maxilar del mismo lado, aunque esto último es menos evidente en esta proyección. En el lado izquierdo los senos paranasales son de transparencia normal, lo que es de utilidad para efecto comparativo.

Radiografia: sinusitis (flecha)

TAC: muestra quiste en el seno maxilar derecho

PATOLOGIA Y DIAGNOSTICO

Displasia fibrosa:
La displasia fibrosa se extiende dentro o en las proximidades de cualquier seno paranasal. Puede provocar: asimetría facial, obstrucción nasal, compresión de la glándula pituitaria, pinzamientos de los nervios craneales y obliteración de los senos cuando el hueso displásico los ocupa. Puede desplazar la raíz de un diente.
Mas frecuente en niños y adultos jóvenes.
Características radiológicas:
- Se localiza  con mayor frecuencia en la zona posterior de los maxilares, en la periferia. No suele estar bien definida y tiende a mezclarse con el hueso que la rodea, manteniendo intacta la cortical externa, aunque puede desplazarla. El grado de radiopacidad depende del estadio de desarrollo y la cantidad relativa de hueso presente.
-En las radiografias intraorales las áreas radiopacas normalmente tienen una imagen característica en "vidrio esmerilado" o "piel de naranja".
- La displasia fibrosa puede reemplazar la mayor parte del seno y desplazar sus paredes, elevando el piso de la órbita y bloqueando las fosas nasales.

 

A) Imagen clínica de displasia fibrosa del hemimaxilar derecho en un niño de 11 años
B) Resonancia magnetica del mismo caso

IMPLANTES

Los implantes dentales son  prótesis que se ubican (implantan) en el hueso mandibular o maxilar creando una base sólida sobre la que se pueden efectuar tanto restauraciones de dientes individuales, como prótesis parciales o totales. Esta coneccion directa estructural y funcional entre hueso vivo y ordenado, y la superficie de un implante sometido a carga funcional es llamada OSTEOINTEGRACION.

Al momento de realizar la planificacion y tratamiento con implantes dentro de los requerimientos prequirurgicos y postquirurgico es necesario:
- Examen periapical completo, para evaluar el pronostico de los dientes remanentes.
- Radiografia panoramica
- Tomografia Axial computarizada (TAC), para analizar alto y ancho del hueso.
- Radiografias oclusales, para determinar la ubicacion y tamaño del conducto incisivo y conducto dentario inferior.

Estas nos ayudaran como examenes complementarios para hacer un acabado analisis de las estructuras vecinas , como calidad, cantidad y estado del hueso donde se ubicara el implante, relacion con las estructuras vecinas como Seno Maxilar y Conducto dentario Inferior.

(J. Engelman M. "Clinical Decision Making and treatmnet planning in osseointegration")

Ortopantomografias: Observamos implantes en molares, a la izquierda posicion inicial de ambos implantes y a la derecha el desplazamiento del implante que corresponde a la pieza 14(FDI).

Tomografia Axial Computarizada: a la derecha TAC axial. cuerpo extraño en el seno maxilar y a la izquierda TAC coronal. Implante seno maxilar iquierdo

(Abad Royo JM., Nogueras FlamariqueP.(2002) "Intrusion de implante en seno maxilar")


La imagenologia ha podido resolver casos que antes sin ella se descartaban rapidamente en el  caso del uso de implantes. De esta forma podemos observar luego de la cirugia la evolucion del hueso. Atravez de una densitometria por ejemplo se pueden detectar en forma de calirometria , grandes cambios de densidad que presentan los maxilares donde aqui apreciamoss claramente una gran densidad en color rojo al lado de otra muy baja en color verde.

En la densitometria porcentual de la izquierda generada, se aprecian diferentes densidades en un corte transverso de una tomografia y en la derecha se aprecia un hueso mucho mas poroso que en la figura de la izquierda , tiene menos densidad en color rojo que es la condensacion mayor, comparando con la escala central.

El hueso mas poroso a veces no tiene la estructura que se necesita ante grandes fuerzas implantarias cuando entran en oclusion, por lo que se debe tratar de reestablecer antes de la intervencion.

- En el siguiente caso se utilizo TAC, para observar pasos de regeneracion osea despues de la exodoncia de la pieza 1.7, donde existia un proceso antiguo que habia generado destruccion de tejido oseo a su alrededor y aqui se alertaba que era imposible la fijacion de un implante como primera instancia, lo que se identifico al curetear la cavidad luego de la exodoncia.

- Aqui podemos observar imagenes tomograficas donde se ven las corticales unidas imposibilitando toda colocacion de implantes.

- En la siguiente imagen  observamos la panorex de la tomografia y en la segunda imagen los cortes transversales donde se observa un seno expandido que dejó una altura ósea muy pobre para colocar implantes .

- Aqui podemos ver cortes transversales, donde se ve la falta total de reborde oseo

Si se desea hacer examenes antes durante y despues de cirugia ortognatica tambien la radiologia, juega un rol fundamental.

- En la siguiente imagen panoramica podemos ver un injerto en bloque, que consiste en  la obtencion de hueso de una zona donante y se ubica donde sea necesario. El hueso donante se sujeta en una zona receptora por medio de tornillos o placas de osteosintesis. tras unos 4 o 6 meses el hueso esta listo para colocar implantes.

- Si existe hueso en exeso. mediante la tecnica de lefort se puede adelantar y obtener una optima posicion para la ubicacion de implantes

- En casos de que se pierda hueso de forma localizada y se ha perdido altura y no grosor se puede evaluar la distraccion alveolar, se aumenta hueso en altura

 PAPERS


Valoración de la Distorsión Vertical de Radiografías Panorámicas Mandibulares

RADIOGRAPHIC DENTAL IMPLANTS RECOGNITION FOR GEOGRAPHIC EVALUATION IN HUMAN IDENTIFICATION

ENLACES